SKRIPSI KILAT

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS PENDIDIKAN

UPTD TK/SD KECAMATAN BLORA

1. SD ANDONGREJO 2 BLORA

Alamat : Dk. Pakis – Ds. Andongrejo, Kec. Blora

Nomor Statistik Sekolah

1

0

1

0

3

1

6

0

9

0

3

5

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.1/       /2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Andongrejo 2, Kecamatan Blora Kabupaten Blora, Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :

Nama                    :         EKA APRILIA NUR SAFITRI                                           

Nomor Induk       :         1328          

Jenis Kelamin     :         Perempuan          

Murid Kelas         :         I (Satu)      

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali murid :

Nama                    :         YUSRON RIFAI

Pekerjaan            :         Buruh

Telah mengajukan permohonan pindah sekolah ke salah satu Sekolah Dasar ………………………. di Lasem dengan alasan mengikuti orang tua. Bersama ini kami sertakan buku raport pendidikan yang bersangkutan dan surat permohonan pindah dari orang tua / wali murid.

Blora, 17 Desember 2010

Kepala Sekolah

Hj. Heny Sulistyowati, S.Pd

NIP. 19591224 197911 2 003

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isilah di bawah ini dan lembaran ke dua dikembalikan kepada kami.

potong disini

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH           :         ………………………………

STATUS SEKOLAH       :         ……………………………....

ALAMAT                           :         ………………………………

DESA / KELURAHAN   :         ………………………………

KABUPATEN / KODYA :         ………………………………

PROVINSI                       :         ………………………………

DITERIMA TANGGAL    :         ………………………………

DI TINGKAT KELAS      :         ………………………………                               

Kepala Sekolah

___________________

NIP.